É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. Assim entendeu a 3ª turma do STJ ao julgar caso de menino, portador de problema neurológico, que não teve sessões extras àquelas previstas no contrato financiadas pelo plano, de 12 sessões anuais.
O médico do menino prescreveu sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado. Ao ter negado o financiamento das terapias, a família ajuizou ação contra o plano.
Em 1º grau o pedido foi julgado procedente, mas o TJ/MS reformou a sentença ao endossar a imposição da ANS sobre o mínimo de sessões de terapia ocupacional e a expressa previsão contratual de que estariam excluídas as sessões excedentes.
Ao julgar o recurso interposto do paciente, a ministra Nancy Andrighi, relatora, entendeu que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário.
A ministra ressaltou que não há controvérsia sobre a autorização de a ANS definir o alcance das coberturas dos planos de saúde. Entretanto, para este caso, Andrighi entendeu que este alcance representa um problema concreto em que o limite de cobertura de 12 sessões de terapia ocupacional por ano do contrato é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário.
“A interrupção dos tratamentos dispensados ao menor impúbere portador de patologia neurológica crônica representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença.”
Sobre o pagamento das sessões excedentes, a ministra determinou a adoção da coparticipação. Para ela, impor ao consumidor o pagamento integral representa desvantagem exagerada, ao mesmo tempo que impor exclusivamente à operadora de plano de saúde importa perigoso desequilíbrio financeiro.
Assim, reconheceu a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de apenas 12 sessões de terapia ocupacional por ano. O entendimento da relatora foi acompanhado por unanimidade pela turma.
- Processo: REsp 1.642.255
Veja a decisão.
Fonte: Migalhas
